术前准备1.合理安排手术前后的工作,学习,生活,不要过度劳累。2.口腔手术,术前三天进食后用漱口水漱口;会阴部手术禁欲3天以上。3.手术前晚按照医生要求剃除手术区域毛发,修剪指甲,鼻毛(腋臭患者需要保留腋毛,会阴部手术需提前咨询医生是否需要备皮)。清淡饮食,保证睡眠质量。4.提前准备冰袋、眼罩、塑身衣、弹力套等术后用品。可以参考下图,类似的就可以。5.如有服用阿司匹林等抗凝药物的患者请咨询手术医生安排停药;如果估计手术当天处于月经期,请提前电话告知手术室更改手术时间。手术当天1.门诊手术前不能空腹,避免情绪紧张引起低血糖。穿宽松,舒适的衣服,不要佩戴任何饰品及金属制品。头面部手术需要扎好头发,不要把发结固定在脑后部正中位置,发际内,发际边缘的手术参考下图扎好头发(注意不要用金属发卡)。头面部手术者不要涂抹任何化妆品,包括面霜,防晒霜等。2.准备好手术需要的用品(塑身衣,涂抹的麻药膏,百多邦,口罩,墨镜等等,腋臭手术出门前将涂抹的麻药膏涂满两侧腋窝后用保鲜膜包裹腋窝,激光治疗需提前至少半小时涂抹麻药膏,每个部位涂黄豆大小,完全覆盖治疗部位)。3.有高血压,糖尿病史的患者按照平时的用药方式服药。4.合理安排时间提前半小时到医院,尽量不要自驾(医院停车位紧张)。到手术室门口按门铃告知自己的名字,预约的手术名称,时间,手术医生,然后在手术室护士安排的等待休息区安心等待手术。术中用药如玻尿酸,肉毒素,曲安奈德针等等请提前取药并交给手术室护士妥善保存。术前应提前上好厕所。5.手术中听从医护人员的安排,保持平静的心情,不要在手术室内外大声喧哗,吵闹。手术开始后会先消毒,轻轻闭眼避免消毒药水进眼;注射局麻药物时会有疼痛,需要忍耐和配合,术中感觉疼痛或其他不适应及时告知医师,术中千万不要活动以及伸手触碰手术区域和消毒巾。6.术后根据医生安排在休息区休息,有的患者需要按压伤口5分钟以上,有的患者需要冰敷20分钟左右,自觉无任何不适再离开手术室。手术后1.尽早平安回家休息,保持平和的心态,不要哭泣,恼怒,争吵。2.饮食忌腥辣刺激食物,戒烟,酒。伤口不碰水。多休息,少用眼。3.按照医生的要求护理伤口:1)眼部手术:保持纱布清洁干燥,24小时后自行去除纱布;应用氯霉素眼药水及红霉素眼药膏;术后48小时内冰敷,48小时以后改为热敷。冰敷和热敷的频率为一天3-5次,一次10-15分钟。术后2-3天社康中心换药,用无菌棉签蘸生理盐水或者眼药水轻轻擦去血痂。术后一周拆线。2)体表肿物手术:保持敷料清洁干燥,术后2-3天社康中心换药,如果切口内有引流条需要每日换药,直到拔除引流条后再改为2-3天换药。面部,腹部伤口术后6-7天拆线,胸部、背部、肩部伤口9-10天拆线,四肢伤口12-14天拆线。3)脂肪手术后:保持敷料清洁干燥,吸脂部位在头2-3天会有大量的渗液,不需要紧张,更换棉垫即可。脂肪移植区域切忌按摩。术后一周拆线,继续穿塑身衣至少6周。4)疤痕手术后:保持敷料清洁干燥,不要牵拉伤口,术后2-3天社康中心换药,面部,腹部伤口术后6-7天拆线,胸部、背部、肩部伤口9-10天拆线,四肢伤口12-14天拆线。四肢伤口可以佩戴弹力套,减少疤痕增生。如果有疤痕体质患者,术后5-7天去我院核医学挂号进行同位素放射治疗(每周一次,每次5-10分钟,至少做7-8次,治疗全部完成后半年或更长时间如果觉得疤痕又出现增生的表现后需要再次同位素放射治疗几次)。5)玻尿酸,肉毒素注射术后:注射部位切忌按摩,如果术后出现剧烈疼痛,青紫范围迅速扩大,渗血不止等情况需要立即就医。6)腋臭手术后:坚持穿腋臭衣2周,2周内不要做抬手的运动,不要提重物,术后5-6天拆线,术后2周要多做梳头的动作。7)口腔手术后:术后3天流质饮食,3-7天半流质饮食,一周后清淡的软食,每次饮食后均需漱口水漱口。一般口内伤口不需要拆线,如果3周后缝线仍未脱落可以来门诊拆线。8)会阴部手术后:尽量清淡饮食,保持大便通畅,大小便后用抗菌药外喷会阴部,多平卧,少走动。4.按照医生的安排,提前预约挂号来整形外科门诊就诊,门诊医生检查伤口后,开单,缴费,到门诊3楼换药室进行换药和拆线。5.拆线后2天可以外用祛疤产品,我院有康瑞保和芭克,以及疤痕贴。四肢伤口可以佩戴弹力套,减少疤痕增生。术后忌食辛辣食物至少3个月,伤口防晒减少色素沉着。6.术后3个月为疤痕增生期,伤口疤痕可能会出现发红,发硬,两端稍稍凸起的情况,坚持外用祛疤膏和疤痕贴就会逐渐好转。术后3-6个月为疤痕消退期,疤痕逐渐软化,淡化,平整。术后出现任何问题都可以网上咨询,发送照片,必要时及时就医。如果需要更改,取消手术,请尽量提前几天和手术室取得联系。门诊四楼手术室电话:83923333-8449,门诊七楼整形外科治疗室电话:83923333-8733。为方便不想排队,不便请假的广大病友扫描以下二维码联系:本文系龙云医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
阴茎延长术【概述】阴茎延长术是治疗阴茎发育不良症、小阴茎畸形及外伤性阴茎部分缺损的主要术式。许多患者由于阴茎短小产生强烈的自卑感,有的阴茎短小的患者在性生活难以让女方达到性高潮,因此他们都希望通过阴茎延长术来解决这些问题。中国正常成人阴茎的长度在常态下约为4.5~11.0cm,平均长度为7.1±1.5cm,周径约为5.5~11.0cm,平均周径为7.8±0.7cm;勃起时的长度约为10.7~16.5cm,平均为13.0±1.3cm,周径约为8.5~13.5cm,平均为12.2±1.2cm。若阴茎勃起时的长度小于10cm,且性生活不和谐者,根据患者要求可行阴茎延长术。【病因】1. 阴茎发育障碍(1) 小阴茎(2) 后天发育迟缓(3) 包皮过长和包茎2. 阴茎部分缺损【 阴茎延长术的原理】以往有的学者认为女性的性敏感区仅存在于阴蒂、阴唇和距阴道内口2/3区域内,所以阴茎的长度并不影响性生活的质量,但是根据近年来的研究显示,女性阴道远端1/3也存在性敏感区,而女性往往通过阴茎反复从宫颈滑到穹窿来获得强烈的性快感,这就为阴茎延长术提供了理论上的依据。阴茎由两个阴茎海绵体和一个尿道海绵体组成,其根部由两个阴茎海绵体脚固定于耻骨弓上,阴茎体部借助阴茎悬韧带固定于耻骨联合和腹白线的下部。阴茎悬韧带分为阴茎浅悬韧带和阴茎深悬韧带。根据解剖学研究发现:阴茎浅悬韧带厚度约为0.6~2.0cm;阴茎深悬韧带厚度约为2.2~2.8cm。阴茎浅悬韧带前缘至阴茎深悬韧带后缘的长度约为4.0~6.8cm,平均5.5cm。当切断阴茎浅、深悬韧带被完全切断并分离至耻骨弓时,原固定于耻骨联合和耻骨支下方前方的阴茎得以充分游离,从而增加了阴茎体的长度。由于阴茎海绵体脚附着于耻骨弓和两侧的坐骨支,并有坐骨海绵体肌和腱膜覆盖,从而在阴茎勃起时,仍能够保持阴茎的勃起强度和稳定性,通过大量的尸体解剖和临床实践发现通过切断阴茎浅、深悬韧带后可以使阴茎延伸4~6cm。【阴茎长度的测量】由于阴茎的长度常受到患者的精神、体位、室温及外界环境的影响,因此准确的测量阴茎长度是衡量阴茎延长术的手术疗效的重要指标。测量的长度应以阴茎勃起时的长度为准,为了减少误差,在测量时应注意以下几个方面:1. 患者取站立位,室温在25℃左右,避免异性刺激。2. 反复测量,在患者熟悉的环境中逐渐适应测量操作,通过多次测量取测定数据的平均值。3.测量时以从阴茎根部腹壁翻折处至阴茎头尿道外口的长度为阴茎长度。包皮过长患者应翻起包皮再进行测量。4.一般应测量手术前后阴茎在常态下和勃起状态下阴茎的长度和周径。【诊断】根据测量阴茎的长度、周径,若阴茎长度小于10cm,即可作出诊断。但同时应仔细检查患者的第二性征、性腺发育情况,尿道开口,睾丸是否已完全下降至阴囊内等判断患者是否合并其他泌尿生殖系畸形,必要时可检查染色体。【手术适应证】1.阴茎发育不良症 成年男性若阴茎勃起状态下长度小于10cm,且性生活不和谐者,根据患者的要求可行阴茎延长术。2.阴茎部分缺损 此类患者阴茎海绵体发育基本正常。可以先行阴茎延长术,切断全部阴茎浅、深悬韧带,甚至可以分离至阴茎海绵体脚,使得埋藏于耻骨联合前的阴茎海绵体游离出来,在利用腹部皮瓣、腹股沟皮瓣或阴囊皮瓣来包绕外露的阴茎海绵体创面。用这种方法替代阴茎再造术,不仅可以有效的延长阴茎的长度,还使得术后阴茎具有正常的感觉和勃起功能。3.小阴茎畸形 在幼儿期及青春期行内分泌治疗后阴茎的长度及周径仍大大低于正常,可行阴茎延长及增粗术来改善阴茎形态。4.隐匿性阴茎或阴茎隐匿转位 在行隐匿性阴茎矫正术或阴茎隐匿转位矫正术的同时切断阴茎浅、深悬韧带,能够是阴茎充分延伸,使术后阴茎的形态更加满意。但同时应注意有无尿道的缺损或开口异常。5.阴茎静脉性勃起功能障碍 在行阴茎背浅、深静脉结扎的同时行阴茎延长术可以取得更好的效果。【手术方法和步骤】1. 术前准备:术前行会阴部备皮,测量阴茎在常态下及勃起状态下阴茎的长度和周径,术前谈话告知患者及家属术后阴茎根部位置可能稍向下移,短期内阴茎根部可能出现凹陷。2. 麻醉:根据患者的年龄来选择麻醉方式,通常采用硬膜外麻醉或者全身麻醉。3. 体位:仰卧位。4. 手术方式及步骤耻骨弓前海绵体延伸法(龙氏阴茎延长术)此术式由龙道畴教授于1984年率先开展。此术式避开了阴茎背动脉和阴茎背神经,术后性功能不受影响,同时术中结扎了部分阴茎背浅静脉,使得某些阴茎静脉性勃起功能障碍患者的勃起功能得到改善。按照设计切口切开皮肤全层,逐层向下分离,暴露阴茎浅悬韧带。牵拉阴茎头部,使得阴茎悬韧带有一定张力,分离悬韧带两侧的浅筋膜和疏松结缔组织。剪断阴茎浅悬韧带后可以看到其下方的阴茎深悬韧带,剪断深悬韧带,将阴茎海绵体分离至耻骨弓,必要时也可分离部分并继续分离部分海绵体脚,使原固定于耻骨下支的阴茎海绵体充分分离,以使阴茎更为延伸。创面彻底止血,必要时可缝扎阴茎背深静脉。游离耻骨弓两侧的脂肪组织及结缔组织形成两个组织瓣,将这两个组织瓣填塞于阴茎浅、深悬韧带切断后,耻骨弓前的空隙处,并缝合固定于耻骨联合的骨膜上,这样即消灭了死腔又能够防止韧带的再次粘连。按照切口设计分层缝合切缘。【术后处理】1. 术后阴茎向上固定,使阴茎根部皮瓣没有张力;2. 术后注意观察阴茎根部切口的渗血、水肿情况,观察阴茎根部皮瓣的血运;3. 抑制阴茎勃起,可于术前二日开始口服或肌注己烯雌酚4mg,1次/日,或氯丙嗪12.5mg,1次/日,异丙嗪25mg,1次/日。4. 术后3~4天左右拔除导尿管。5. 术后5天开始将阴茎头向前下方牵拉,开始轻拉.7天后逐渐加重,以避免被切断的浅悬韧带两断端间的粘连。6. 术后两周拆线。7. 术后应尽可能平卧,可用弹力绷带适当加压包扎阴茎,促进水肿消退。8. 术后6周内禁止性生活。 【并发症及处理】 (1) 术后阴茎包皮水肿 术后阴茎包皮水肿为阴茎延长术后最为常见的并发症,一般出现于术后3-5天,持续5~10天不等。表现为阴茎包皮肿胀,包皮表面皮肤发亮,常见阴茎远端包皮水肿较重,尤其是腹侧系带处水肿最为明显。由于术中切断了部分阴茎背浅静脉和部分淋巴管,有的甚至切断了背深静脉,造成部分淋巴回流和静脉回流受阻,常出现阴茎包皮水肿。另外,阴茎术后异常勃起也可加重阴茎的回流障碍,患者早期下床过多活动亦可由于重力的原因而引起水肿。防治措施:① 术后嘱患者尽可能平卧;② 应用活血化瘀药物行消肿治疗;③ 严重者可用弹性绷带压迫法进行物理治疗。 (2) 皮瓣尖端坏死 皮瓣尖端坏死表现为阴茎根部皮瓣在术后48-72小时内,皮瓣尖端出现发白、暗红现象。然后逐渐变黑坏死。预防措施:① 术后常规阴茎中立位外固定,以减轻阴茎悬垂对皮瓣的牵拉使皮瓣张力过大;② 术后抑制阴茎的勃起;③ 应用保温、微波治疗、药物等方法促进皮瓣的血液循环。一旦发生此并发症,即应积极处理。首先,应采取积极的换药治疗,同时去除影响血供的不利因素,并辅以药物改善微循环,换药时应先将切口的血痂用过氧化氢溶液、抗生素盐水去除后再进行。如果仍不能改善,应采取手术清创,去除坏死的组织,重新缝合。如张力较大可设计辅助皮瓣修复。 (3) 血肿 血肿的发生通常是由于术中止血不彻底或术后引流不畅所造成。由于阴茎延长术手术野的暴露相对困难,给止血带来困难;另外会阴部的血供相对丰富,创面的渗血较多,术后引流不畅也会造成血肿的发生。预防措施:① 术中严格、彻底的止血,这是最关键的一点;② 手术区放置引流片或引流管进行引流,每天观察引流情况;③ 术后常规应用止血药物。对并发症的治疗应在上述治疗的基础上采用局部加压包扎等方法。如穿刺发现存在活动性出血则应积极行手术切开,彻底止血并清除血肿。 (4) 伤口延迟愈合 伤口愈合时间一般为12~16天,故拆线时间应严格限制在2周之后,过早拆线不利于伤口愈合。如术后3周仍不能愈合,则视为伤口延迟愈合。一般认为与患者的机体状况和营养水平有关,术后护理不当也是原因之一。对于要求阴茎延长的患者,应严格把握手术的适应证,一些有严重器质性病变者应视为手术禁忌。所以,对于这种类型的患者除了常规的治疗之外,全身的支持治疗也是非常重要的。另外,一些患者术后由于各方面的原因,营养较差也是导致伤口延迟愈合的原因之一,全面加强患者营养就显得非常重要。 (5) 感染 感染的发生大多是由于无菌操作不严格,术后换药及护理不当所致。由于术后患者常常因为疼痛和包皮水肿致排尿相对困难,小便浸染切口的情况也会发生。因此术后换药和护理应及时严格进行无菌操作,密切观察切口情况。因为阴茎延长术的手术部位比较特殊,术后应常规应用抗生素以预防感染的发生。一旦出现感染,则应加强术后护理和换药治疗,并根据药敏试验来选择敏感的抗生素。 (6)术后阴茎蹼状畸形:严格意义上讲,术后阴茎蹼状畸形并不是真正的并发症,因为这种情况的出现原因为:① 手术皮瓣的设计及进行主要是在阴茎的背侧;② 手术后阴茎腹侧的皮肤没有相应的补充,而是由皮肤的弹性拉伸来满足;③ 当阴茎延长的长度超出腹侧皮肤的弹性极限时,阴茎腹侧形成皮肤皱襞和阴茎阴囊相连的蹼状畸形。手术者为保证皮瓣的成活,过多地保留皮瓣而使阴茎过于臃肿而出现蹼状畸形。对于此类患者,可以行二次手术进行蹼状阴茎矫正术,一期手术与二期塑形之间一般要间隔3~6个月。
问:什么是腋臭微创手术?答:腋臭微创手术是采用负压吸引的原理,利用特制的吸刮器在腋窝部真皮下破坏大汗腺和毛囊,并将其吸出体外,以达到除臭和脱毛的效果。问:腋臭微创手术和传统腋臭切除手术有什么区别?答:传统的腋臭切除手术是将腋窝包含腋毛的皮肤全层作梭形切除。 优点是:切除彻底,复发几率极低; 缺点是:术后双侧腋窝遗留约20cm长的“S”形疤痕,如果术后疤痕增生、挛缩可能影响双上肢的感觉和运动功能。 腋臭微创手术是目前提倡推广的手术方式,手术时仅在腋窝部切开约0.5cm的小口进行操作。 优点是:操作简便、术后后基本不留疤痕,除臭效果永久,可以同时达到脱毛的效果,保持了腋窝部的美观,术后恢复快; 缺点是:术后有一定的复发几率(约10~20%),或部分异味残留。问:腋臭微创手术的手术时机?答:腋臭微创手术应选择成年的男性或女性,未成年人手术后可能随着身体的继续发育而引起腋臭复发。女性患者应避开月经期。问:腋臭微创手术的术前有哪些准备?答:预约好手术后,按照约定的时间来到医院,患者应保留腋毛,若有的女性患者自行刮除或拔除了腋毛,应更改手术时间,待腋毛生长出至少1cm长后再预约手术。术前正常饮食,如果患有高血压、糖尿病等疾病的患者按照平时正常用药规律服药。术前需准备宽松的上衣。问:腋臭微创手术时间,会很痛吗?答:手术大约持续45分钟左右,术中注射麻醉剂和肿胀液时会感到疼痛,但均在可以忍受的范围以内。术中无疼痛感。问:腋臭微创手术后应注意哪些问题?答:1. 术后应避免双上肢过多活动,特别是提重物、外展和拿高处的物品; 2. 术后需口服广谱的抗生素(如头孢类或阿莫西林)3~5日; 3. 术后根据伤口情况予以换药,一般术后5天拆线; 4. 术后应禁烟酒和辛辣等刺激性食物,避免熬夜,保持心情舒畅; 5. 术后一月避免参加游泳、田径等大运动量活动。问:腋臭微创手术后复发了怎么办?答:腋臭微创手术有一定的复发率(约10~20%),或部分异味残留,如果患者对残留的异味仍然无法接受,可于3月后再次行腋臭微创手术。
龙云1 朱辉1 蔡志明1 李爱林2 陈学杰2 龙道畴2【摘要】 目的 探讨阴囊肉膜下筋膜血管蒂皮瓣重建缺损的尿道。方法 31例中3例为儿童,尿道外口开口于阴囊分裂沟中,5例为男性假两性畸形,23例为尿道下裂修复术后并发尿瘘、尿道狭窄和阴茎弯曲,均采用阴囊肉膜下筋膜血管网蒂皮瓣修复缺损的尿道。结果 每侧阴囊受四组血管供血,相互吻合成网,并通过肉膜下筋膜血管蒂与深层组织血管相连,当阴囊皮肤主干血管切断后,可通过深层筋膜血管网供血。所有病例经用本术式治疗重建尿道成功排尿通畅。结论 应用阴囊筋膜血管网蒂皮瓣重建缺损的尿道是为较理想的方法。【关键词】 尿道缺损 阴囊筋膜血管网蒂皮瓣 重建尿道中图分类号:R697 文献识别码:ARECONSTRUCTION OF URETHRA PARTIAL DEFECT WITH SCROTAL FLAP/LONG Yun,ZHU Hui, CAI Zhi-ming , et al. Reproductive Medicine Center, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen Guangdong 518036, P.R.China.【Abstract】 Objective To introduce the application of the scrotal flap on reconstructed partion urethra defect. Methods The flap had all survived to total 31 cases, include 3 cases with type of pediatric bifid scrotum and 5 cases with type of male pseudohermaphroditism, the others 23 cases have many complications after hypospadias repaired, such as urethral fistula, urethral stenosis and phallus bend. All the cases survived the scrotal fascia vascular net flap to reconstructed Urethroplasty by scrotal fascia vascular net flap to reconstructed defected urethra. Results There is circular blood supply system in the scrotal skin, all 2 grounps of arteries run in the scrotal dartos and its terminal branches anastomose with each other to form a integrated web through fascia.When the main vascular have been cut,the scrotum also can supplied by deep fascia vascular net. All the cases urinary stream by using the flap on urethroplasty successfully. Conclusion Urethroplasty by scrotal fascia vascular net flap is deal method for the partial defect urethra.【Key words】 Urethra defect Scrotal fascia vascular net flap Re-urethroplasty自1998年来共收治先天性尿道畸形8例及尿道下裂术后并发多孔尿漏、尿道狭窄和尿道瘢痕增生挛缩致阴茎弯曲畸形23例。我们应用阴囊筋膜血管网蒂皮瓣重建尿道,获得满意疗效,报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组31例,年龄6~34岁,平均20.3岁,距原手术时间1~12年。阴茎型9例,阴茎阴囊型10例,阴囊型7例(其中3例为儿童伴阴囊分裂),会阴型5例(男性假两性畸形)。原术式分别为阴囊纵隔皮瓣11例,阴囊前动脉皮瓣4例,包皮瓣3例,不详5例,共23例。23例中并发尿漏11例;单纯尿道狭窄5例;尿道瘢痕致阴茎弯曲7例, 3例同时并发三种并发症。1.2 手术方法先行阴茎矫直术,彻底切除阴茎瘢痕、尿瘘孔和纤维索,使阴茎完全伸直。瘢痕切除后以正常组织的尿道口为近心端设计皮瓣,皮瓣宽度:儿童为1.5~2.5cm;成人为2.5~3.5cm。根据尿道缺损程度决定皮瓣长度,其走向避开原手术区瘢痕,切开阴囊肉膜层,在其深面(即colles筋膜)分离掀起皮瓣,操作时勿将阴囊皮肤与筋膜分离。以合适型号的硅胶管为支架,6-0 Victyl线将皮瓣翻转包绕支架管间断缝合成形尿道,必须整齐对合且无外翻和漏孔。皮瓣近心端与成形尿道端分别设计成斜面或锯齿状吻接,避免形成吻合口狭窄。若为男性假两性畸形患者,在会阴部尿道的腹侧有如食指粗的小阴道,必须予以切除关闭,若尿道与阴道共室,则须缩小阴道,缝合成尿道至阴茎根部与用阴囊瓣新成形的尿道吻接,使新尿道固定于阴茎头尖端。必要时作耻骨上膀胱造瘘。2 结果31例中,1例拔除支架管后发生尿瘘,嘱其排尿时按压瘘口,两周后瘘口逐渐闭合。另两例因瘢痕切除不彻底,手后1年后仍见稍许下弯,但不影响排尿和性生活。3 典型病例 患者男,22岁,1996年曾在县医院行两次尿道下裂修补术,由于伤口感染,术后3月伤口延迟愈合并出现尿线细和排尿困难。于1998年做第三次手术扩张尿道和尿瘘修补术,但出院1月又再发生尿瘘,阴茎中段因瘢痕挛缩逐渐向腹侧弯曲(图1)。患者于2003年4月在我科手术,彻底切除瘢痕和狭窄段尿道,用3×5cm筋膜血管蒂皮瓣(图2,3)修复缺损的尿道(长3.5cm)。术后排尿通畅,1年半后随访未见尿道下子等并发症(图4)。图1 术前 尿瘘 图2 皮瓣设计Preoperation: Urinary fistula flap design图3 阴囊筋膜血管蒂皮瓣 图4 术后 正常排尿Scrotal fascia vascular net flap Postoperation: Micturate4 讨论尿道下裂的修复初期多用膀胱黏膜游离移植。由于显微外科的发展,应用含知名血管的阴囊皮瓣成形尿道较为广泛,其具有易成活、张力小、延伸性好、远期不易挛缩、血管蒂长、操作方便、就近取材等优点,移位行尿道成形效果较为肯定。但因术者的熟练程度各异,术后尿瘘、尿道狭窄、阴茎弯曲等并发症仍经常发生,有的甚至经多次手术,仍未治愈。若含有知名血管的阴囊皮瓣及包皮瓣已用尽,常令尿道再成形较为棘手。阴囊皮肤存在多源性血供系统[2],即来自阴部外浅动脉的阴囊前动脉在阴囊肉膜层内走行,分布于阴囊前外侧;闭孔动脉前皮支发出的阴囊外侧动脉分布于阴囊外侧中1/3的皮肤;阴部内动脉终末支之一的阴囊后动脉在阴囊后极处分为内、外侧支,前者分布于阴囊后外侧,后者分布于阴囊中隔区皮肤。临床上常选择上述一组血管为蒂的阴囊皮瓣成形尿道[3,6]。由于上述4组血管均在阴囊肉膜层走行,其终末支血管相互吻合,形成完整的动脉环路血管网,此血管网通过筋膜(colles筋膜)附着于肉膜,向上与阴茎浅筋膜、腹壁浅筋膜及会阴浅筋膜相系,并与深层的提案肌、精索筋膜和睾丸鞘膜血管网相连。当阴囊皮肤主干血管切断后,可通过深层筋膜血管网供血。根据此解剖特点,设计不含知名血管网的阴囊筋膜血管网蒂皮瓣重建尿道是可行的。先天性尿道下裂或外伤性尿道损伤,经多次修复后仍出现增生性瘢痕致尿道狭窄、复杂性尿瘘和阴茎弯曲。如果曾使用过包皮瓣、阴囊纵隔皮瓣、阴囊前动脉皮瓣或其他皮瓣,术后仍出现上述并发症时,采用本术式治疗,先切除尿道病灶和瘢痕使阴茎伸直,然后用阴囊筋膜血管网蒂皮瓣重建尿道。本组31例除1例近期发生尿瘘,延迟半月后自愈,其余患者经两年随访未发现3大并发症,可见在无良策的情况下,使用本术式能取得良好的疗效。黄鲁刚等[4]认为:阴囊皮瓣富含毛囊与皮脂腺,易发生尿道结石。但李森恺等[5]进行了较大样本的长期随访,并无因阴毛生长而出现结石等并发症发生。我们认为,应尽量靠近阴囊中线选用皮瓣,必要时,可于术前应用激光或电解技术进行脱毛,若再造尿道远段狭窄近段尿道则扩张成囊袋状,造成尿潴留常发生尿道结石,避免结石发生的主要措施是尽可能不使尿液在尿道潴留而致尿酸盐沉积。适应症:(1) 尿道下裂术后或外伤性尿道修复术后出现尿瘘、尿道狭窄及阴茎弯曲是最佳适应症。(2) 男性会阴型假两性畸形,当短小阴道切除后,可利用两旁的组织修复会阴段尿道,而阴茎段尿道只好用阴囊筋膜下血管蒂皮瓣重建尿道。(3) 儿童阴囊分裂型尿道下裂,在阴茎包皮瓣不能利用时可考虑此术式。5 参 考 文 献1. 冯旭生, 周菊玲, 梅骅, 等. 尿道下裂手术15年回顾(附322例报告)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2000,21(8):494.2. 刘元波, 李森恺, 李养群, 等. 阴囊皮肤多源性血供系统应用解剖学研究[J]. 中华整形外科杂志, 2001,17(1):51.3. Mouriquand PD, Mure PY. Current concepts in hypospadiology [J]. BJU Int, 2004,93(3):26.4. 黄鲁刚, 陈绍基, 王明和. 阴囊正中带蒂皮瓣修复尿道下裂的远期随访[J]. 中国修复与重建外科杂志, 1998,12(4):252.5. 李森恺, 刘元波, 李养群, 等. 阴囊前动、静脉血管蒂阴囊岛状皮瓣修复尿道下裂[J]. 中华整形外科杂志, 2000,16(5):277.6. 李式瀛, 黄金井, 林子豪, 等. 应用阴囊纵隔血管蒂皮瓣修复尿道下裂. 中国医学科学院学报, 1984,6:25-26.基金项目:深圳市科技计划项目(200304109)作者单位:北京大学深圳医院
阴茎弯曲(Lateral curvature of the penis)(一) 概述阴茎弯曲(penile curvature of the penis,PC)可分为先天性阴茎弯曲和继发性阴茎弯曲。先天性阴茎弯曲非常罕见,其发病率约为37/100000,通常都伴有尿道下裂,无尿道下裂的先天性阴茎弯曲,称先天性单纯阴茎弯曲,或称为原发性阴茎弯曲,约占先天性阴茎弯曲患者的4% 一1 0% 。继发性阴茎弯曲是由阴茎硬结症(peyronie’S disease,PD)、创伤、感染,以及皮肤硬化症等疾病引起,其中以由阴茎硬结症引起者较为多见。1.病因 阴茎弯曲的病因至今尚不清楚,多数学者认为是在胚胎期因雄激素缺乏或不敏感而导致阴茎和尿道发育停顿或发育不良所致。可能与下列因素有关。(1)尿道发育不良,尿道海绵体缺乏:尿道海绵体在胚胎第10周左右,由左右尿生殖褶自生殖结节形成的阴茎根部向头端逐渐融合而成。来源于外胚层的阴茎头部尿道和来源于尿生殖窦初阴体部的尿道应在冠状沟处结合时,则不会出现弯曲。若在冠状沟近侧段结合时,由于外胚层所形成的尿道缺乏尿道海绵体,而由一种原始纤维替代产生牵拉从而使阴茎弯曲。 (2)阴茎筋膜发育异常:尿道粘膜、尿道海绵体发育正常,但是Buck's筋膜和皮下肉膜发育异常,牵扯阴茎引起阴茎弯曲。(3) 阴茎白膜发育异常:阴茎腹侧与背侧白膜发育不对称,背侧白膜过多而腹侧自膜相对较短致使阴茎弯曲。继发性阴茎弯曲,由于阴茎硬结症及反复创伤、感染导致白膜局部炎症,纤维化,斑块形成引起阴茎弯曲。而由皮肤硬化症引起的阴茎弯曲,可能由于机体免疫反应的异常而引起阴茎白膜广泛纤维化,致使阴茎弯曲。(4) 阴茎皮肤发育异常:阴茎体部与皮肤粘连引起阴茎弯曲。 2.病理及分型 通常依据Devine分型将不伴尿道下裂的阴茎弯曲分为三型:I型:尿道海绵体发育不良型,尿道仅由一层薄的粘膜管组成,直接位于皮下,而无尿道海绵体及其周围筋膜,阴茎被尿道下及两旁的纤维组织牵拉,向腹侧弯曲,病损最严重。Ⅱ型:筋膜先天发育不良型,尿道海绵体发育正常,但Buck's筋膜及Dartos筋膜发育不良牵拉阴茎引起腹侧弯曲。Ⅲ型:阴茎白膜发育不对称型,尿道海绵体及Buck's筋膜发育正常,阴茎弯曲由发育不良的Dartos筋膜牵拉引起。Donnahoo等 在Devine分型的基础上,将阴茎弯曲分为4型: I型(皮肤挛缩型),II型(筋膜先天发育不良型),III型(阴茎海绵体发育不对称型),Ⅳ型(先天性短尿道型)。3. 临床表现I型(皮肤挛缩型):主要表现为单纯的阴茎弯曲,无尿道缺损,尿道开口正常。II型(筋膜先天发育不良型),主要表现为:尿道外口开口于阴茎龟头正常位置;阴茎弯曲;可有中线偏离但无头巾状覆盖。III型(阴茎海绵体发育不对称型),主要临床表现为: 尿道外口开口于阴茎龟头腹面,接近于正常位置;远端尿道不同程度呈膜状,紧贴附于阴茎腹面;阴茎包皮呈头巾状覆盖于阴茎背面;腹面包皮缺如。 4.诊断无尿道下裂的阴茎弯曲经体格检查可明确诊断。但同时应注意与阴茎头型及冠状沟型尿道下裂相鉴别。根据阴茎头与阴茎体纵轴的夹角将无尿道下裂的阴茎弯曲分为三度:夹角小于15o时为轻度弯曲,大于35 o时为重度弯曲度,介于二者之间为中度弯曲。中度和重度阴茎弯曲在成年后会有性交困难。5.治疗中、重度阴茎下弯病人,由于成年后可发生性交困难,故应尽早施行下弯矫正术。先天性单纯的阴茎弯曲手术应遵循三点基本原则:1) 切除尿道海绵体和阴茎海绵体之间的纤维条索,使尿道松解、延长;2) 适当缩短阴茎海绵体背侧的长度;3)尿道延长或尿道成形。 (1) 尿道海绵体发育不良型 手术要点:矫正阴茎下弯,选用不同皮瓣修复尿道,如包皮瓣、阴囊皮瓣等。(2) 阴茎筋膜发育不良型 大部分病人应用阴茎皮肤脱套尿道松解方法可矫正阴茎弯曲,只有少数病人需做尿道成形术。手术要点:术前留置导尿管避免损伤尿道,于冠状沟下方环形切开包皮,在浅筋膜下阴茎筋膜之间,将包皮分离至阴茎根部,腹侧包皮应在Buck's筋膜与尿道海绵体之间剥离。若阴茎仍不能完全伸直,则应游离尿道,切除尿道与阴茎海绵体之间的纤维组织,同时切除阴茎两侧的纤维带。必要时应考虑切断尿道,矫正阴茎弯曲后,再行尿道成形术。(3) 阴茎白膜发育不对称型 手术要点:是缩紧阴茎背侧白膜或扩大腹侧白膜矫正阴茎弯曲。手术方法有:Nebit法;Yachia法;Daskalopoulos法;单纯缝合阴茎白膜折叠法;阴茎腹侧白膜移植物植入法等。6. 手术方法(1)术前准备:术前行会阴部备皮,人工勃起阴茎,观察阴茎弯曲的程度及方向,术前谈话告知患者及家属术后阴茎海绵体长度可能缩短,阴茎头的敏感程度可能下降。(2) 麻醉:根据患者的年龄来选择麻醉方式,通常采用硬膜外麻醉或者全身麻醉。(3) 体位:仰卧位。(4) 各种手术方式及步骤1) Nesbit法① 插入导尿管,于阴茎冠状沟下方0.5~1.0cm处作包皮环形切口,切开包皮至Colles筋膜,分离Colles筋膜,将包皮脱套褪至阴茎根部。② 于阴茎根部系一根橡皮带阻断阴茎海绵体静脉回流,然后用针头穿刺阴茎海绵体注入生理盐水,形成人工勃起状态。③ 测量并计算阴茎背侧及腹侧的长度及两者之差,用以判断阴茎背侧需缩短的长度。与阴茎背侧纵行切开Buck氏筋膜并向两侧分离,暴露出阴茎海绵体白膜及阴茎背深动脉静脉及神经,以阴茎弯曲弧度顶点为中点,分别设计数个小的梭形阴茎海绵体背侧白膜开窗切口,每个白膜窗口大小约为0.5×1.0cm,其数量和间隔的距离根据阴茎海绵体的长度和弯曲的程度决定(图8-11-1)。④ 切除设计的白膜窗口,间断缝合创口(图8-11-2),可采用抗张强度大,吸收时间长的可吸收缝线,如3-0薇乔(吸收时间60~90天)。再次向阴茎海绵体内注入生理盐水使阴茎完全勃起,判断阴茎弯曲是否完全矫正,如果仍有部分弯曲,可根据弯曲的程度再次开窗。⑤ 分层缝合Buck氏筋膜、Colles筋膜和包皮。阴茎适当加压包扎。2)Yachia法① 阴茎包皮切口,切开Colles筋膜,Buck氏筋膜,建立人工勃起,测量和计算阴茎海绵体折叠程度与Nesbit法基本相同。② 以阴茎弯曲弧度顶点为中点,于阴茎海绵体背侧白膜分别设计数个小的间断纵行切口,每个切口长度约0.6~1.0cm,每侧阴茎海绵体切口的数量和间隔的距离根据阴茎海绵体的长度和弯曲的程度决定。切开白膜全层后,将纵行切口横向缝合以缩短阴茎海绵体背侧长度,矫正阴茎弯曲(图8-11-3)。③ 分层缝合Buck氏筋膜、Colles筋膜和包皮。阴茎适当加压包扎。3)Daskalopoulos法① 阴茎包皮切口,切开Colles筋膜,Buck氏筋膜,建立人工勃起,测量和计算阴茎海绵体折叠程度与Nesbit法基本相同。② 在阴茎背侧白膜最突出处(10点和2点)分别作二个长约O.8cm,相距O.5cm的平行的横行切口,将切口间的白膜折叠后,外侧缘对合缝合,矫正阴茎弯曲(图8-11-4)。③ 分层缝合Buck氏筋膜、Colles筋膜和包皮。阴茎适当加压包扎。4) 单纯缝合阴茎白膜折叠法① 阴茎包皮切口,切开Colles筋膜,Buck氏筋膜,建立人工勃起,测量和计算阴茎海绵体折叠程度与Nesbit法基本相同。② 在阴茎背侧白膜最突出处(10点和2点)直接将阴茎背侧白膜折叠后,外侧缘对合作褥氏缝合,矫正阴茎弯曲(图8-11-4)。③ 分层缝合Buck氏筋膜、Colles筋膜和包皮。阴茎适当加压包扎。5) 阴茎腹侧白膜移植物植入法等。① 阴茎包皮切口,切开Colles筋膜,Buck氏筋膜,建立人工勃起,测量和计算阴茎海绵体折叠程度与Nesbit法基本相同。② 在阴茎背侧白膜最突出处适当切除约3.0×2.0cm条状白膜,注意保留阴茎海绵体, 采用3-0薇荞线横行缝合切口。于阴茎腹侧侧做”S” 形切口, 横行切开阴茎白膜,切口约2cm。适当游离海绵体组织, 矫正阴茎弯曲后,将切下的白膜修剪后缝补于创口处,检查有无明显出血。③ 分层缝合Buck氏筋膜、Colles筋膜和包皮。阴茎适当加压包扎(图8-11-5)。阴茎白膜补片可以采用阴茎海绵体自体白膜、口腔黏膜、睾丸鞘膜、牛心包膜、小肠粘膜下层和人工合成材料等材料。而理想白膜补片应具有:(1)取材简便,对机体损伤性小;(2)有良好血供及再生能力;(3)与白膜组织相容性好,无免疫排斥反应;(4)顺应性及组织弹性好;(5)易于缝合,价格低廉等特点。(5)术后处理1) 术后阴茎向上固定;2) 术后注意观察阴茎,包皮切口的渗血、水肿情况,观察阴茎的血运;3) 抑制阴茎勃起,可于术前二日开始口服或肌注己烯雌酚4mg,1次/日,或氯丙嗪12.5mg,1次/日,异丙嗪25mg,1次/日。4) 术后一周左右拔除导尿管。5) 术后10~12天拆线。6) 术后6周内禁止性生活。(6)并发症① 阴茎弯曲矫正不满意 主要由于导致弯曲的因素未完全去除.忽视了阴茎海绵体背侧和腹侧长度发育不平衡的因素存在。阴茎伸直后腹侧皮肤相对过短产生牵拉以及术后感染、瘢痕挛缩等因素导致矫正效果不满意,这些只要采用术中建立人工勃起、白膜折叠,将多余的背侧皮肤转移覆盖于腹侧等措施,一般可获满意效果。② 尿漏 多为术中尿道损伤所致,尤其是尿道海绵体发育不良型患者.前尿道仅为一菲薄的粘膜管,极易被损伤,术中应先插入尿管作标志.游离尿道时必须非常仔细,从其侧面开始小心解剖,提拉尿道要使用宽胶片,切勿用丝线提拉或钳夹,局部出血点勿用电灼止血万。如发现尿道有撕裂,可用5-0丝线缝补。如尿道无损伤,可留置导尿管,尿道损伤患者,须行膀胱造瘘。③ 尿道口狭窄。可能与选择偏大的导尿管及术后加压包扎不当引起局部尿道粘膜坏死、感染有关,如尿管大小合适.注意包扎切勿过紧,可避免其发生。
光阴荏苒,弹指一挥间。在不经意中我已经在北大深圳医院工作成长了七年,参与并见证了医院这近十年来所走过的风雨历程,乃至今天所取得的成就。我想说:作为北大深圳医院人,我由衷的感到欣慰和骄傲。这里就是我的家,医院的发展也就是我学习和成长的过程,我与医院共成长!记得我是在2002年阳春三月来到当时还称作深圳市中心医院的,当时医院虽然刚刚成立三年左右,却已在蔡志明院长的领导下走在深圳市的前列,莘莘学子云集一堂,而我作为初出茅庐的外科医师,既为将来能在这样的医院工作而感到自豪,同时内心又充满着惶恐与担忧:我能行吗?然而,随着对医院的了解,通过各种专业知识的学习和培训,让我充分意识到,自己所有的担心都是多余的。作为集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合医院,在她自身不断发展的过程中,同时又是年轻人成长的摇篮,我们年轻医师在上级医师的带领下,在技术上不断进步、精益求精。“勤奋、严谨、求实、创新”是我院的宗旨,在这一精神动力的鼓舞下,我看到了希望并怀着期待的心投入了工作。医院为我提供了广阔的发展空间和学习机会,使得社会经验、工作经验都不足的我慢慢地走向成熟。今天,再次回忆起当初的那种心情,还是像昨天一样清晰,但我的工作、感受却完全不一样,经过这七年的历练,我对医院、对自己的工作都有了新的认识和体会。我没有了忧虑,只有憧憬,没有了惶恐,只有坚定,我相信,我有能力把工作越做越好!一份耕耘,一份收获。通过在北大深圳医院的不断学习和工作,我晋升为主治医师,组建了幸福的小家庭,有了聪明乖巧的女儿。我见证医院的飞速发展,医院就是我家,医院稳定快速发展的十年,也是我学习成长的十年。在北大深圳医院,我学会了思考。在以前的工作中,是一种被动的状态,完全处在完成任务就万事大吉,一直没有养成一种积极主动的习惯。但是,现在的我变了,领导和同事给了我一个宽阔的舞台,我可以充分发挥自己的能动性,去思考如何能主动的工作,如何能把自己的工作做得更完美。在医院,我体会到了团队的和谐与凝聚力。医院会定期为职工进行健康体检,关爱每一位员工的健康;医院每年组织文体活动,丰富职工业余生活;院里和科室定期组织医疗专业基础知识培训进行横向交流;年年派送优秀职工赴国外内知名医院进修深造;每年对科研课题、论文成果进行奖励——这些都是医院文化的体现,它不但是关心体贴职工的健康,其实也是在培养职工对待工作和人生的态度,把工作做到人性化,多替病人着想,多替他人着想。在北大深圳医院这个平台上,我觉得自己的业务知识明显进步了,团队意识提高了,协作精神增强了,医院文化是凝聚人心的粘合剂,更是推动医院快速前进的催化剂。在北大深圳医院,让我最大的感触就是,它能够为每个职工提供一个很好的发展空间,在这个空间里,你能感受到医院丰富多彩的文化,你能感受到自由、快乐与激情。医院众多的职工多年来时常加班加点,为了挽救病人的生命,恢复病人的健康,甚至工作到通宵达旦。在这种精神的感染下,我也懂得了奉献,发现奉献是一种快乐!医院是每一个员工的家,我们因为拥有这么好的家而快乐迅速成长,每一个员工同时也在为总院这个大家庭的发展而默默的无私奉献!我曾经为成为北大深圳医院的一员而感到自豪,现在,自豪中又多了一份责任,医院要继续发展,要走在国内同行的前沿!前进的道路不会平坦,任重而道远,我要用满腔的热情,百倍的精力,不断的学习,探索实践,充实自己,与医院共同成长,一起走向辉煌!十年的时光弹指一挥。月满月亏潮涨潮落,十年的历程岁月章回。常言到“不积跬步无以致千里”,医院的发展壮大还需要我们每个人从自我做起,从身边做起。砥砺漫漫,必将春华秋实,北京大学深圳医院,未来的日子有您、有我、有我们,祝您一路好风景!